RED Politíca Social y Humanista

La otra mirada de la salud mental

Carmen Torres

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la vida mental como "experiencia interior ligada a la experiencia interpersonal de grupo". La vida mental combinaría, entonces, experiencias de tres tipos: las cognitivas (percepciones, procesos mentales); las afectivas (emociones, estados de ánimo, sentimientos) y las relacionales (la manera en que la gente interactúa con los otros y con el medio ambiente).

El creciente reconocimiento de la importancia de las fuerzas externas en la vida de las personas, tales como los factores sociales y económicos, relaciones, ambientes físicos y organizacionales, han conducido a un concepto más amplio de salud mental que el que se conocía hasta hace dos décadas. En vez de acotarla sólo a las características del individuo, ella pasa a ser un recurso que lo capacita para interactuar con el grupo y con las oportunidades e influencias del medio ambiente. En ese contexto la salud mental es definida como "la capacidad de los individuos, grupos y el medio de interactuar mutuamente de manera de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y el uso óptimo de las habilidades mentales (cognitivas, afectivas y relacionales), la obtención de metas individuales y colectivas compatibles con la justicia así como el establecimiento y la preservación de condiciones de igualdad fundamental" 1.

Salud mental y mujeres

La psicoanalista Silvia Tuber cuestiona todo tipo de criterio para diferenciar la salud y la enfermedad mental. Para ella, los criterios establecidos se sustentan generalmente en dos supuestos: la enfermedad mental es algo natural, es decir, ahistórico, y se entiende como la desviación con respecto a una norma social 2. Sin embargo, la autora afirma que los estudios demuestran que tales supuestos no son sino construcciones ideológicas. En consecuencia, propone adoptar una perspectiva antropológica y no naturalista del sufrimiento psíquico, vale decir, no categorizar a éste como enfermedad, sino intentar comprenderlo en el contexto del "malestar en la cultura". Asimismo, plantea "una escucha diferente para el padecimiento psíquico de las mujeres" puesto que, al no definirlo como enfermedad no se buscará resolverlo "con más medicalización, más psiquiatrización o más psicologización" 3.

En el Seminario Internacional sobre Malestar Psíquico de las Mujeres (1988, Italia), se definió a la enfermedad como la "pérdida de la conciencia de vivir en condiciones perturbadoras, siendo sujeto de un padecimiento individual, atribuido a disfunciones biológicas", mientras que el sufrimiento femenino fue entendido como "una situación de subordinación social propia de las mujeres" 4.

Mabel Burín, psicóloga argentina, plantea que este sufrimiento femenino expresa el "malestar de las mujeres", entendiendo a éste como "una sensación subjetiva de padecimiento psíquico que no se encuadra dentro de los clásicos criterios de salud o enfermedad". La salud mental de las mujeres se caracteriza, más bien, en términos de conflicto, los que "son siempre situaciones contradictorias, incompatibles entre sí, que pueden ser registrados por el sujeto tanto en forma consciente como inconsciente; en este último caso, el sujeto percibe la tensión o la ansiedad, pero no conoce ni discrimina los términos del conflicto que la producen" 5.

Para esta autora existen tres modelos sobre la salud mental de las mujeres: el modelo psicopatológico, el emotivo-sensible y el tensional-conflictivo. En el Cuadro 1 hemos resumido la descripción de cada uno de ellos 6:

Los dos primeros modelos conciben la identidad de las mujeres dentro del esquema tradicional de mujer=madre, dando relevancia al rol maternal en menoscabo de otras cualidades potenciales y haciendo de este posicionamiento la garantía de su salud mental. Desde este enfoque, el objetivo a alcanzar por las mujeres es la búsqueda de equilibrio y de armonía. Por el contrario, el modelo tensional-conflictivo, al incluir la dimensión social, permite una comprensión distinta de los modos de enfermar de las mujeres.

La perspectiva feminista

Para Janet Hyde la dependencia y la ira tienen una importancia especial en la salud mental de las mujeres y que la hace diferenciarse totalmente de la masculina. La dependencia comprende los actos dependientes, como las expresiones de indefensión o fragilidad, y la dependencia psicológica, en la que la persona es tan emocionalmente dependiente de otra que carece de una identidad autónoma y puede sentirse indefensa sin la otra. De manera general, la dependencia es un problema personal que, a menudo, es provocado o exagerado por las relaciones de poder desiguales entre mujeres y hombres 7. En cuanto a la ira, Hyde afirma que aun cuando hombres y mujeres tienen dificultades para expresarla, ésta es más aceptable—dentro de nuestra sociedad— en los varones. La mujer que muestra con sinceridad su enfado puede recibir a cambio retroinformación negativa de parte de su entorno, pero el hecho de no expresarlo puede resultar especialmente dañino para la salud mental, si la ira reprimida se transforma en depresión 8.

Por lo anterior, tanto la dependencia como la ira deben integrarse en cualquier programa de ayuda o terapia. Pero las investigadoras feministas plantean que es difícil resolver esas situaciones en tanto permanezca el actual desequilibrio de poder entre mujeres y hombres. Por lo tanto, proponen indispensable incorporar la perspectiva de género a la salud mental de las mujeres, puesto que ésta integra aspectos esenciales para entender el enfermar femenino. Estos son:

1. reconocer el género en tanto variable de categoría y poder. Los hombres y mujeres tienen en nuestra sociedad categorías desiguales y la de las mujeres es considerada inferior; asimismo, los hombres poseen mayor poder que las mujeres no sólo en la esfera pública sino también en la privada;

1. los papeles asignados a los géneros y la socialización con respecto a esos papeles son poderosas fuerzas en todas las culturas;

1. la importancia de las fuerzas externas como causales de muchos problemas de las mujeres;

1. la concienciación (medio por el cual las mujeres, en pequeños grupos de trabajo, ponen en común sus sentimientos y experiencias personales), constituye un proceso esencial para que las mujeres se conozcan a sí mismas;

1. el género, la raza y la clase social interactúan, influyendo en la conducta, tanto de los individuos como de las instituciones sociales;
2. el conocimiento, y en concreto la comprensión del género, se construye socialmente 9.

De manera más concreta, Mabel Burín establece los siguientes factores de riesgo para la salud mental de las mujeres:

• el matrimonio (que, por el contrario, sería un factor de protección de la salud de los varones);
• el trabajo de ama de casa (en cambio, trabajar fuera del hogar sería un factor de protección, sobre todo si se hace voluntariamente);
• la doble jornada de trabajo;
• tener tres o más niños pequeños;
• la falta de soporte o ayuda de amigos o familiares;
• la falta de comunicación íntima y confidencial con la pareja 10.

Ana María Daskal, por su parte, enumera una larga lista de condiciones que enferman a las mujeres, de las cuales todas son resultado, en menor o mayor medida, de la discriminación de género:

• participar de una situación permanente de conflicto, sin que éste sea reconocido por el contexto como tal, sino que le sea devuelto bajo la forma de una acusación;
• recibir mensajes contradictorios y/o paradojales acerca de lo que se espera de ella;
• una socialización de género que la moldea en la pasividad, sumisión, abnegación, tolerancia, desvalorización de sí misma, dependencia, complacencia, atención y cuidado de otros pero no de sí misma, obstaculización del desarrollo propio, de la toma de contacto con sus propias necesidades, deseos, malestares;
• vivir en una cultura donde el modelo ideal o esperado para todas las cosas es el varón;
• pertenecer a un género que por ser subvaluado culturalmente, tiene vedadas experiencias de aprendizaje, de experimentación, de desarrollo y de valorización;
• la dificultad para relacionar sus malestares con las condiciones concretas que los producen;
• el condicionamiento que le impide cuestionar algunos deber ser de las mujeres, por no imaginar siquiera otras posibilidades válidas;
• tener una autoestima baja;
• el hecho de tener que demostrar que, pese a ser mujer, vale, puede, sabe;
• el entrenamiento en no expresar malestar, no reclamar, no pedir, no exigir, aguantar, esperar;
• el esfuerzo de conciliación entre las necesidades del mundo familiar, las del laboral y las propias;
• la postergación y/o la frustración de deseos, proyectos, necesidades;
• la falta de estímulos externos y la restricción de oportunidades objetivas;
• las presiones y mandatos para que cumpla con lo prescrito y la marginación como castigo si no lo hace;
• el aislamiento y la falta de cotejo de su propia experiencia con otras mujeres, debido a las condiciones de vida y a la desconfianza adquirida;
• el tironeo entre la necesidad de autonomía, por un lado, y de dependencia de una figura realmente fuerte, por otro;
• el ser víctima de malos tratos diversos, sin registrarlos muchas veces como tales 11.

Los malestares femeninos

Como en tantos otros ámbitos, las cifras sobre salud mental segmentadas por sexo son escasas. Los datos globales para mujeres y hombres en América Latina y el Caribe señalan que los problemas de salud mental más frecuentes son el uso indebido y la dependencia del alcohol (27 por ciento), neurosis (14,5 por ciento), cambios de la personalidad (4,7 por ciento), afecciones cognoscitivas (3 por ciento), retardo mental (1,3) y farmacodependencia (1,2 por ciento) 12.

Las cifras segmentadas por sexo demuestran que al tiempo que las mujeres viven más que los hombres, ellas sufren de síntomas más agudos y crónicos y usan los servicios de salud en mayor proporción que los varones. Así por ejemplo, las mujeres sufren de depresión dos veces más que los hombres. Mientras una de cada cinco mujeres sufre una depresión mayor en su vida, la proporción disminuye a uno de cada diez en los hombres. Los varones, en cambio, presentan mayores índices de abuso y dependencia del alcohol. Sin embargo, nuevos datos expresan cambios importantes. Las tasas de depresión estaría aumentando en los hombres y aquellas de dependencia del alcoholismo estaría creciendo entre las mujeres.

A primera vista, podría pensarse que las mujeres expresan más abiertamente sus problemas o piden más ayuda profesional. No obstante, los datos reflejan, en verdad, la vulnerabilidad a que están expuestas las mujeres, lo que ha sido demostrado en todos los países en los que se han realizado estudios al respecto.

Diversos estudios establecen que el principal malestar que afecta la salud mental de las mujeres es la depresión. Otros mucho menos importantes son los trastornos de la alimentación como la anorexia nerviosa y la bulimia, pero el hecho de que éstos sean prevalentes mayoritariamente en mujeres nos ha decidido a abordarlos también.

Depresion

Los síntomas más relevantes de la depresión en las mujeres presentan aspectos emocionales: desánimo y apatía; aspectos cognitivos: baja autoestima y desesperanza en el futuro; aspectos de motivación: poca motivación e iniciativa; y aspectos conductuales: pérdida del apetito, trastornos del sueño, pérdida de interés por el sexo y cansancio. En general, los síntomas somáticos tienden a agruparse y pueden presentarse simultáneamente: pérdida del apetito y del peso, estreñimiento, perturbaciones del sueño y/o tendencia a dormir más; alteraciones del organismo (sequedad bucal, dolores, cefaleas, sensación de opresión en el pecho); alteraciones menstruales: prolongación o cese del período menstrual.

Más allá de los factores ya señalados por Mabel Burín y Ana María Daskal que contribuyen a la depresión en las mujeres, otros dos tienen una gran incidencia en ella: la violencia física y psicológica, y la pobreza. Es claro que la experiencia de haber sido golpeada, violada o maltratada puede llevar a la depresión y ello ha sido demostrado por numerosos grupos de investigación que trabajan con mujeres. Otros estudios prueban que las mujeres sometidas a estrés económico y responsables de hijos pequeños presentan más síntomas de depresión. Es decir, la creciente feminización de la pobreza y de las mujeres jefas de hogar, fenómenos ambos a nivel mundial, influyen en la salud mental de las mujeres.

Los síntomas depresivos son más numerosos en las mujeres que en los hombres entre las personas casadas, pero no entre las solteras, divorciadas y viudas 13. Los estudios comparativos de solteras con solteros o divorciadas con divorciados y viudas con viudos demuestran que las tasas de enfermedad mental son más altas en los varones que en las mujeres 14. Por otra parte, algunos estudios señalan que las mujeres de clase obrera casadas, con hijos/as y que no laboran remuneradamente, presentan mayor frecuencia de depresión que las de clase media con una situación familiar y laboral similar. Otros trabajos, sin embargo, sostienen que son las mujeres de clase media las que presentan mayores tasas de depresión 15. Tampoco existe consenso sobre el tramo de edad en que las mujeres serían más proclives a la depresión. Mientras algunas investigaciones señalan a las de mediana edad (cuando los hijos/as dejan el hogar), otras indican que las tasas disminuyen en este grupo.

Veamos un ejemplo. En Costa Rica, un estudio exploratorio sobre los pacientes internados por trastornos neuróticos en 1983, 1984 y 1985 determinó que la mayoría eran mujeres (69,7 por ciento en 1983, un 68,1 por ciento en 1984 y un 68,3 por ciento en 1985). La principal afección de estas mujeres era la depresión neurótica, seguida por la histeria y los estados de ansiedad. La mayoría de las que presentaba depresión eran casadas, amas de casa y tenían entre 30 y 39 años. Las conclusiones más relevantes del estudio fueron: el diagnóstico de depresión reactiva encontrado en los expedientes de muchas de las mujeres participantes podía ser erróneo ya que la depresión podía deberse a un problema más profundo de vida; muchas de las experiencias de la niñez de esas mujeres, tales como violaciones, incesto, pérdida de los padres o abandono por parte de éstos, en la mayoría de los casos no aparecían en los expedientes; y quizás la más importante conclusión fue que mientras más aceptación tenían las mujeres de su rol femenino, más propensas eran a la depresión 16.

Depresion y ciclo reproductivo

Muchos estudios ligan los principales trastornos afectivos de las mujeres con el ciclo reproductivo, especialmente el síndrome premenstrual. Pero para Freda Paltiel, parece más lógico estudiar los cambios fisiológicos relacionados con el ciclo de vida reproductiva como un aspecto de la posible dimensión biológica de la causa de la depresión, en vez de acentuar en exceso la importancia psiquiátrica del malestar pasajero de dicho síndrome, que es grave sólo en pocas mujeres 17.

Paltiel considera, no obstante, que la depresión durante el parto y el puerperio es un aspecto de particular importancia. El parto, afirma, no está exento de riesgos mentales o físicos y los primeros han sido dejados de lado con mayor frecuencia que los últimos. Ello explica que el puerperio (etapa inmediatamente posterior al parto), que parece ser un período de alto riesgo para la salud mental de las mujeres, no aparezca en el programa de entrevistas de diagnóstico ni tampoco en la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Tampoco existe consenso en cuanto a los riesgos de depresión durante la menopausia. Algunas investigaciones señalan que la incidencia de estados depresivos en la edad mediana muestra mucha menos relación con los cambios hormonales que con el rango de opciones culturales que tiene la mujer en esa etapa 18. Varios autores suponen que las diferencias relativas a la función que desempeña la mujer después de la edad reproductiva en las sociedades no industrializadas han hecho de la menopausia una buena experiencia. No obstante, la necesidad cada vez mayor de cuidar a los padres y familiares ancianos representa una pesada carga para las mujeres de mediana edad, cuya propia salud comienza a quebrantarse al tratar de equilibrar el empleo, las responsabilidades familiares y el cuidado de hijos adultos que todavía no son independientes 19. Lo que sí es claro es que a las mujeres mayores de 50 años se les recetan más medicamentos psicotrópicos que a las de otros grupos etarios y que a los hombres de la misma edad 20.

Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa es un trastorno que lleva a la persona que lo padece a no ingerir alimentos y a prácticamente dejarse morir de inanición. Este malestar se manifiesta principalmente en mujeres (entre el 90 y el 95 por ciento según los estudios), especialmente adolescentes (13 a 22 años de edad) y es mortal entre el 5 y el 10 por ciento de los casos. Los síntomas más frecuentes son:

• pérdida del 20 por ciento o más del peso;
• amenorrea o ausencia del período menstrual;
• pérdida de cabello, piel seca y escamosa;
• estreñimiento;
• lanugo (crecimiento del vello corporal relacionado, al parecer, con el esfuerzo que hace el organismo para mantener el calor cuando no recibe calorías);
• temperatura corporal baja (entre 35º y 36º C) 21.

La persona anoréxica tiene una imagen deformada de su cuerpo y piensa que debe hacer todo lo posible por bajar de peso. Muchas veces las adolescentes con anorexia comienzan una dieta normal, pero pronto pierden el control e ingieren apenas entre 600 y 800 calorías diarias. Igualmente tienden a ser hiperactivas y realizan ejercicios con el fin de quemar más calorías. Entre los factores o causas determinantes de la anorexia se encuentran los conflictos de la función de los sexos, el ideal de esbeltez, el adiestramiento para ballet, la baja autoestima.

Bulimia

También denominada bulimarexia, la bulimia es una variante de la anorexia puesto que la pérdida de peso se consigue de manera diferente: comer en exceso y vorazmente para luego, antes de poder asimilar las calorías, obligarse a vomitar o utilizar laxantes para liberarse de los alimentos. Al igual que la anorexia nerviosa, es un trastorno predominantemente femenino (90 por ciento de las personas bulímicas son mujeres). Se presenta generalmente en las adolescentes y en la población universitaria femenina. Los estudios al respecto precisan que entre las causas o factores determinantes de este trastorno de la alimentación se encuentran los conflictos de la función de los sexos, incesto, abuso sexual, deterioro de la autoestima.

Tanto la bulimia como la anorexia nerviosa tienen como principal base la ansiedad, que puede ser esencial (que se supone no tiene una causa aparente) o reactiva (respuesta a uno o varios problemas externos).

Servicios necesarios

En resumen, resulta indispensable vincular la salud mental de las mujeres a su especificidad, sin olvidar el mundo circundante en el que deben incluirse las y los profesionales encargados de su atención con una mirada diferente a la tradicional. Pero también es imprescindible que las mujeres tengan un mayor acceso a servicios adecuados de salud mental. Y esto sólo es posible en la medida que los servicios de atención primaria incluyan un componente de salud mental.

Las tareas de salud mental no son una nueva carga para los servicios de atención primaria sino que, por el contrario, aumenta la eficacia de éstos, puesto que son una manera de prevenir enfermedades físicas 22. Se ha observado, por ejemplo, que la ansiedad emocional y psíquica es un signo precursor o una causa de procesos patológicos. Se ha visto que la depresión es una frecuente manifestación precoz de etiología cancerosa, que muy a menudo precede a los síntomas físicos específicos; también se ha demostrado que precede al infarto agudo de miocardio con una frecuencia muy superior al nivel aleatorio.

Por otra parte, muchos trastornos crónicos e incapacitantes son secuela de ciertos estilos de vida. En ese sentido, la nicotina, el alcohol, los tranquilizantes y otras drogas influyen en la aparición de enfermedades como el cáncer pulmonar y los trastornos gastrointestinales y hepáticos, así como en el desarrollo de otras más comunes, como la hipertensión.

Si a este componente de salud mental se le suma la perspectiva de género, es evidente que el enfermar de las mujeres podría disminuir drásticamente. Cada vez más son numerosas las interventoras en salud que abogan por la incorporación de la variable género en la salud mental de las mujeres. Esto, en la práctica, significa:

• revisar los criterios y categorías diagnósticas tradicionales.
• entender los síntomas de la consultante como expresión de un malestar dentro de un contexto social, cultural, histórico, familiar y de género.
• percibir y conocer los efectos psicológicos de la socialización diferencial para varones y mujeres, y de las diferencias de status y de jerarquía en el mundo social.
• buscar comprender la manera en que se produce la articulación entre la experiencia personal de vida y las prescripciones, condicionamientos y mandatos sociales sobre el género 23.

En suma, poner en revisión los clásicos conceptos y metodologías de la medicina y la psiquiatría tradicionales masculina, para desde una nueva mirada buscar salidas a las necesidades de salud de las mujeres.

1. Psychosocial and Mental Health Aspects of Women’s Health. Ginebra: World Health Organization, 1993, p.2.

2. Silvia Tuber, "Morbilidad mental diferencial", en Mujer y calidad de vida. Barcelona: C. Vall Llobet, E. Méndez, 1991, p.118-129.

Algo sobre Teorías

En las primeras décadas de este siglo, la psiquiatría fue revolucionada con la teoría del subconsciente. Desde entonces, el debate entre partidarias/os y críticas/os de su autor, el psiquiatra austríaco Sigmund Freud, no ha cesado.

El aporte de Freud, aun cuando es considerado esencial para entender la evolución de la personalidad, ha sido fuertemente criticado. Uno de los reparos más importantes es que las ideas de Freud se apoyaron casi exclusivamente en su trabajo con pacientes que estaban en terapia, por lo que su teoría no describiría tanto la conducta humana en general sino más bien la patológica. También se piensa que Freud hizo un excesivo hincapié en los determinantes biológicos de la conducta humana, sin prestar suficiente atención a la influencia de la sociedad y del aprendizaje en la configuración de la conducta, que operan para provocar diferencias entre mujeres y hombres 1.

Por otra parte, el psicoanálisis —sistema terapéutico basado en la teoría de Freud— es criticado por ser un método de intervención muy prolongado y exclusivo (individual), aplicable sólo a un restringido grupo de problemas (los llamados problemas neuróticos) ignorando otros de alta relevancia social, y por ser además un método al que tiene acceso un reducido número de personas 2.

Muchas investigadoras feministas, que reconocen los aportes de la teoría freudiana y la práctica del psicoanálisis (escuchar el discurso de cada pacientemujer hace posible el trabajo de desciframiento), objetan sus fundamentos sobre las mujeres. Los puntos de vista de Freud a este respecto son calificados de falocéntricos, de hacer aparecer a las mujeres como inmaduras y dependientes y de describir el desarrollo femenino como una variación inapropiada de la evolución masculina.

En la década de los setenta, con las crecientes críticas a la psiquiatría tradicional, se dio inicio a la psicología humanista, que englobaba distintas técnicas y enfoques: Terapia Gestalt, Análisis Bioenergético, Análisis Transaccional, Terapia No Directiva, Psicodrama, etc. Todas éstas consideraban a la persona como una totalidad y buscaban un equilibrio entre la mente, el cuerpo y los sentimientos. En este enfoque, la vida pasaba a ser concebida como un aprendizaje continuo y el proceso terapéutico dejaba de ser algo restringido a determinadas personas 3.

Pero la psicología humanista tampoco reconocía las diferencias existentes entre mujeres y hombres (biológicas y socioculturales) por lo que también fue objeto de reparos. Además, al hacer responsable al individuo de su propia realidad, descartando la sociedad, el ambiente y las vivencias del pasado, se perpetuaba, en el caso de las mujeres, la idea de que éstas eran las únicas responsables de lo que les sucedía.

La teoría sistémica, surgida igualmente como alternativa a la teoría del subconsciente, considera a la persona que presenta problemas de salud mental inserta en un complejo sistema que incluye su familia y la sociedad; por lo tanto, su enfoque es tratar el problema con los demás integrantes de la familia. Para la perspectiva sistémica, el punto de vista sobre las relaciones entre mujeres y hombres es el de interdependencia. En este marco, la madurez se define idealmente como autonomía con vinculación. Pero la división que se hace de estos atributos, asignando autonomía a los hombres y vinculación a las mujeres ha hecho que las investigadoras feministas critiquen esta parcelación porque confunde separación o desvinculación con autonomía, un signo de madurez valorado, mientras que vinculación se equipara con dependencia, señal de inmadurez y por lo tanto desvalorizada 4.

Otro reparo a esta perspectiva sistémica es su concepto de reciprocidad, que establece que todas las personas involucradas en un problema tienen un papel en la perpetuación de éste por vía de reforzar la conducta de otros. Las investigadoras feministas afirman que la manera en que este concepto se enseña, omite explicar que cumplir un papel no significa cumplir un papel equivalente 5. Se señala que si bien se puede decir que alguien juega un papel en una situación de abuso, eso no quiere decir que sea responsable del abuso, que tenga el mismo poder, o igual número de opciones o la misma habilidad para resolver el problema 6.